約會申請書
你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史，
以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。
姓名：__________________ 出生日期：__________________ 身高：
________ 體重：________
智商：________ 學業總平均：________ 身分證號
碼：_____________ 駕照號碼：_____________
住址（縣市／郵遞區號）：
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)5000公尺︰____分____秒 (B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘 (D)立定跳遠︰_________公分 (E)引體向前︰
________公分 (E)100公尺︰___________秒
醫生簽名︰_______________
性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分 (B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml (D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________
醫生簽
名︰______________
信用卡號碼：___________________ 到期日期：____________ 信用額度：
_____________ 發卡銀行：____________
童子軍階級：_______ 你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________ 母親職業：____________________
全家年總收入：________________ 房屋：________棟
參加集會的情形：________________________出席頻率？
．我希望這申請表不會問我的問題是：
．初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
．你以後想要做什麼？
．用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
．用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
．用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
．你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
親筆簽名：__________________________
謝謝你的興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。
你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史，
以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。
姓名：__________________ 出生日期：__________________ 身高：
________ 體重：________
智商：________ 學業總平均：________ 身分證號
碼：_____________ 駕照號碼：_____________
住址（縣市／郵遞區號）：
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)5000公尺︰____分____秒 (B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘 (D)立定跳遠︰_________公分 (E)引體向前︰
________公分 (E)100公尺︰___________秒
醫生簽名︰_______________
性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分 (B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml (D)精蟲活力︰__________%
(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________
醫生簽
名︰______________
信用卡號碼：___________________ 到期日期：____________ 信用額度：
_____________ 發卡銀行：____________
童子軍階級：_______ 你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________ 母親職業：____________________
全家年總收入：________________ 房屋：________棟
參加集會的情形：________________________出席頻率？
．我希望這申請表不會問我的問題是：
．初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
．你以後想要做什麼？
．用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
．用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
．用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
．你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
親筆簽名：__________________________
謝謝你的興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。
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